泸州市卫生健康委员会

泸市卫发〔2024〕28号

各区县卫生健康局，市直属医疗机构，省驻泸医疗机构，市注册民营医疗机构：

为加强公立医院法律事务建设管理，全面推进全市公立医院法治建设，我委研究制定了《泸州市公立医院法律事务管理办法（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                       泸州市卫生健康委员会       

2024年5月28日               

泸州市公立医院法律事务管理办法（试行） 

第一章  总  则

第一条 为全面推进全市公立医院法治建设，促进公立医院依法、规范化管理，保障医疗安全和医患双方合法权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国中医药法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》和《医疗事故处理条例》等法律、法规，结合本市公立医院实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于泸州市范围内的公立医院（以下简称“医院”）。

泸州市范围内的妇幼保健机构、紧密型城市医疗集团和紧密型医共体应当遵照本办法执行。

泸州市范围内的民营医院可以参考本办法开展法律事务管理活动。

第三条 医院法律事务管理是医院法治建设的重要组成部分。

本办法所称的医院法律事务管理是指医院对其在运行过程中所涉及到的与法律相关的事务进行处理，包括医院日常法律事务管理和医疗纠纷法律事务管理。

第四条 医院法律事务管理应当坚持党建引领、依法管理和自主管理原则。

第五条 医院应当健全法律事务管理制度，建立法律事务管理机构，组建专职法律事务管理队伍。

第六条 医院应当定期开展法律事务管理评估工作，评价法律事务管理体系是否完善、法律事务管理制度是否有效执行，并拟定后续可持续完善方案。

第七条 医院对职能部门、临床医技科室（以下简作“部门”）执行法律事务管理制度的情况进行考核、评价，并在评优评先、绩效考核时计入相应权重。具体权重由医院根据实际情况确定，但不得低于绩效考核总分的2%。

卫生健康行政主管部门应当将医院执行法律事务管理办法情况纳入目标考核，并积极推进医院的法律事务管理建设。

 第二章  组织管理

第八条 医院应当构建法律事务管理领导机制，医院主要负责人为医院法律事务管理的第一责任人。

第九条 医院应当根据实际情况，设置单独的部门或者部门下属的科室或者专门的岗位（以下统称“法务部门”）从事医院法律事务管理。

法务部门应当在医院法治建设领导小组的领导下制定、推动和落实本单位法律事务管理各项工作。

法务部门应当依法依规开展本职工作，其他部门应当积极配合法务部门做好法律事务管理工作，不得进行非法干预。

第十条 日常法律事务管理的内容主要包括：

（一）为医院的重大决策事项提供法律意见；

（二）对医院及其各部门的内部管理制度进行合法性、合规性审查；

（三）梳理、评估医院经营运行过程中的法律风险，牵头制定整改、防范措施方案，并监督相关部门严格执行；

（四）联系、协调法律顾问和院外单位妥善处理医院法律事务；

（五）对医院各类文书、合同进行合法性、合规性审查，督查医院其他部门对合同的履行情况；

（六）为医院其他部门提供法律咨询和帮助；   

（七）制定医院法治宣传、专项法治教育培训计划并组织实施；

（八）其他法律事务。

第十一条 医疗纠纷法律事务管理的内容主要包括：

（一）医疗纠纷案件诉讼；

（二）医疗纠纷预防与处理的法律培训；

（三）其他与医疗纠纷有关的法律事务。

第十二条 从事法律事务管理的人员应当具备法律等专业背景或者取得法律职业资格，并熟悉医疗卫生及相关领域的法律、法规、规章和政策。

医院应当积极创造条件保障法律事务管理队伍的稳定性，鼓励从事法律事务管理的人员获得法律职业资格，并主动联系卫生行政部门、其他医院、行业协会和高校开展常态化的法律事务管理培训。

法律事务管理部门的工作人员应当积极参加与法律事务管理相关的协会、学术会议和法律培训，不断提高自己的业务能力。

第十三条 医院应当全面落实法律顾问制度。

法务部门负责监督法律顾问合同的有效履行，并与外聘法律顾问密切合作开展医院法律事务管理工作。

第三章  制度建设

第十四条 医院应当根据实际情况，依法依规建立和完善各项有关医院法律事务管理的规章制度，并严格执行。

医院在制定法律事务管理的各项规章制度时，应当注意发挥法律事务管理部门在事前预防、事中处理和事后完善中的作用。

第十五条 医院应当完善重大事项依法决策制度。在对重大事项进行集体讨论前，应当对重大事项涉及的合法性问题进行审核。

第十六条 医院应当建立内部管理文件合法性审核制度。

医院的规章制度、各部门重大内部管理文件颁布之前，法务部门应当会同相关部门进行合法性审核，未经合法性审核或者经合法性审核认为存在合法性问题的，不得提交会议讨论，不得签署通过和发布实施。

第十七条 法务部门每年应当针对医院运行中的法律风险点进行梳理，牵头制定整改计划，并监督相关部门严格执行。

法务部门应当定期向法治建设领导小组报告医院法律风险点的梳理情况和整改落实情况。

 医院法律风险点涵盖的范围主要包括：

（一）重大决策法律风险；

（二）内部管理制度法律风险；

（三）医疗纠纷法律风险；

（四）依法执业法律风险；

（五）人力资源管理法律风险；

（六）合同管理法律风险；

（七）招投标、采购法律风险；

（八）对外合作法律风险。

医院可以根据实际情况对上述法律风险点所涵盖的范围作出调整，并应当细化每个法律风险点所包含的具体风险。

第十八条 医院应当结合实际情况建立健全法律纠纷处理和诉讼案件管理制度，明确法务部门的处理权限和流程，以及其他部门的协助义务。

第十九条 医院应当制定合同管理制度，明确各部门对外签订合同的权限和审批流程。

合同签订前，法务部门应该对拟签订的各类合同的合法性进行审查。签订集采、招标采购合同前应当听取法务部门，必要时可以听取法律顾问的意见，但采用政府制式合同且未对合同内容作单独约定的除外。

第二十条 医院应当制定符合实际情况的法律事务管理沟通机制，确保法务部门与其他部门能及时、通畅和有效地进行法律事务管理沟通。

法务部门应当建立对外法律事务处理机制，与行政机关、司法机关、法律服务机构、人民调解委员会和媒体等单位建立起良好的对接和沟通机制，促进法律纠纷的妥善解决。

第二十一条 医院应当建立法治宣传、法律培训制度，构建“学法、知法和用法”全院法治宣传长效机制。

法务部门应当针对医院存在的法律风险点制定专项法律培训计划。

第二十二条  医院应当建立医疗质量安全管理、医疗风险管理、医疗纠纷预防与处理培训和医疗纠纷投诉接待等有关医疗纠纷法律事务的管理制度。

第二十三条 对违反法律事务管理规定的部门及相关责任人员，应当按照相关规定追究责任。

第四章  管理流程

第二十四条 医院应当对开展法律事务管理的程序和工作流程制定专门的文件，并定期开展培训。

医院制定管理文件时，应当将法律事务管理流程嵌入具体规则中，实现各项制度与法律事务管理流程兼容。

第二十五条 医院其他部门申请法务部门提供法律咨询或者法律帮助时，法务部门应当及时、准确地进行处理。法务部门向其他部门查询法律事务管理相关信息时，其他部门应当及时提供真实信息。

第二十六条 医院重大事项决策、各部门内部重大管理文件和医院对外合同文本应当进行合法性审核。

第二十七条 法务部门开展常规合法性审核工作应当按照以下程序进行：

（一）医院其他部门先进行内部管理文件、合同文本起草等工作；

（二）医院其他部门提请法务部门审核；

（三）法务部门进行审核，必要时，可以由法律顾问提供法律意见；

（四）按医院流程签批后执行。

第二十八条 医院对重大事项进行合法性审核的具体流程为：

（一）医院认为拟讨论的重大事项需要进行合法性审核的，启动重大事项合法性审核程序。

（二）法务部门对重大事项涉及的合法性问题提出法律意见；必要时，可以要求法律顾问出具法律意见书或者到场讨论。

（三）重大事项经合法性审核认为不存在合法性问题后，提交集体讨论。

第五章  附  则

第二十九条 医院应当依据本办法建立符合自身实际情况的医院法律事务管理制度。

第三十条 本办法由泸州市卫生健康委员会进行解释。

根据执行情况，泸州市卫生健康委员会可以对本办法进行修订。

第三十一条 本办法自2024年6月28日起施行，有效期为两年。